HIV感染者接受治疗 到底是晚点好,还是早点好?

内容: 

相信大家都清楚,联合抗逆转录病毒治疗(combined antiretroviral therapy,cART)是目前针对HIV感染的最有效治疗方式。cART,也被称作「鸡尾酒疗法」,问世于上世纪90年代中期,能最大程度、最持久地控制感染者体内病毒复制,降低血浆病毒载量,增强机体免疫功能,从而降低因病致残以及致死的风险,大大延缓疾病进展,最终显著延长病患健康生存寿命。

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但是,针对不同病患的实际情况,启动治疗的最佳时机很难把握。90年代后期,由于理论研究支持越早越强(hit hard,hit early)的治疗策略,专家们多支持尽早启动治疗。不过,服药给患者生活带来了许多不便以及各种毒副作用,许多患者不能坚持治疗,从而导致治疗失败和耐药,延迟启动治疗的观点开始占据上风。

主张尽早接受治疗和适当延缓治疗时机的专家们各执一词,争论不休。双方的观点大致如下:

支持尽早启动治疗的理由:

1.如不开始治疗,病情会不断进展,机体免疫力会持续受到损害

2.目前的治疗方案能够持续抑制病毒复制,降低耐药毒株的出现风险,同时增加CD4 细胞计数,逐步恢复机体免疫功能

3.cART抑制病毒复制的效果至少能够维持7年以上(HIV Clin Trials 2008;9:1–10)

4.CD4水平再高,某些HIV相关的并发症(例如淋巴瘤、神经认知功能损害等)仍可发生。服药可以进一步降低其发生风险。

所谓「治疗即预防」,服药能够控制病患体内病毒水平,从而降低HIV在人群中的传播风险

支持延缓启动治疗的理由:

1.ART一旦启动就需服用终身,由此会给病患日常生活带来诸多不便

2.ART的远期毒副作用尚不明确但不断有相关报道出现。长期服用抗病毒药物,不良反应和毒副作用的发生风险可能相应增加

3.高CD4水平时,HIV病情进展风险较小。

4.尽管服药可以降低HIV在人群中的传播风险,但服药人群越多,耐药毒株在人群中得流行风险也就越大。约10%的病患首次感染时,即感染了耐药毒株

近年来,随着新型ART药物的面市,药物剂型剂量不断改良,如今的治疗方案变得更有效,服用更方便,病患的耐受性也更好。因此,越来越多的研究结论支持尽早启动治疗。

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其中最重要的一项研究就是 The Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment,简称START。

START的研究设计

START项目开始于2011年3月。研究主要招募CD4 T淋巴细胞计数大于500个/mm3的HIV感染者,这些研究对象被随机分为两组,一组立即开始抗病毒治疗(早治疗组),另一组则推迟治疗时间(晚治疗组),直到CD4 低于350个/mm3或者出现了AIDS相关症状。

研究在35个国家共招募了4685名HIV感染者,其中约一半研究对象来自于中低收入国家。研究对象中,约3/4是男性,平均年龄为36岁,有一半左右是男男性行为者。在人种分布上,45%是白人,30%为黑人,14%为西班牙拉丁裔,剩下的为亚裔。

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研究对象在进入项目之前都没有接受过抗病毒治疗,CD4水平在500-600以及600-700之间的约各占1/3,另有10%的研究对象CD4大于900。服药前,研究对象的病毒载量大多在3000-30,000拷贝/毫升,其中10%的病载超过100,000拷贝/毫升。

START的主要研究成果

由于已经获得了足够的数据,研究于2015年5月告一段落,尽早启动治疗有了充足的证据支持。

2015年7月,START的研究结果在第八届国际艾滋病大会(IAS 2015)上公布。研究中早治疗组发生严重艾滋相关事件(指机会性感染和各种艾滋相关肿瘤)、严重非艾滋相关事件(指心血管疾病、终末期肾病等)以及死亡的比例为1.8%(42例),而晚治疗组为4.1%(96例)。换句话说,早治疗比晚治疗降低了约57%的严重不良事件的发生风险。最常见的不良事件为结核和肿瘤。哥本哈根大学的Jens Lundgren教授表示,研究说明,无论CD4多高,感染HIV以后,免疫系统都会受到持续的损害,因此,抗病毒治疗应及时向所有感染者提供。

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2016年3月,START的另一研究成果在CROI 2016大会上得以公布。

许多人都畏惧ART所带来的药物毒副作用,害怕自己的生活质量因为服药而降低,因而不敢尽早接受治疗,但START的研究数据却不支持这个观点,研究人员认为尽早启动治疗能够明显提高HIV感染者的生存质量。

研究开始时,研究人员就用四种不同量表让试验对象对自己的生活质量进行评价,以此作为对照。随后,在研究进行过程中定期对参与者进行随访,让其重新对自己的生活质量进行评价。试验之初,两组研究对象对各自的生活质量评价结果接近。随着试验进行,四种量表的结果都显示,早治疗组对自己生活质量的评价要显著优于晚治疗组。比如,早治疗组在生活中感到「平静、平和」的比例要明显高于晚治疗组。此研究结论为尽早开始治疗提供了又一有利依据。

START研究成果的应用

START研究中,约2/3的严重不良事件发生时,对应试验对象的CD4 都在500以上。这说明,高CD4水平并不意味着HIV对免疫力的损害就可以忽略不计,高CD4的感染者依然需要ART来帮助修复受损的免疫系统。

上述研究结果被呈递给世界卫生组织,以帮助WHO修订其关于艾滋病的全球治疗指南。WHO的相关专家随后表示,在其后续发版的艾滋治疗指南中,将推荐所有感染者尽早进行抗病毒治疗,无论CD4多高。在其他各国的治疗指南中,美国于2012年就推荐普遍治疗的策略,英国在其15年6月发布的治疗指南中也做了类似推荐。

从IAS 2015大会之后,国际学界的主流观点倾向于支持尽早接受治疗。在中国,《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册(第3版》关于上药时机的推荐,在2012年左右由原来的CD4小于200个/mm3提高到350个/mm3。2015年10月,中华医学会感染病学分会艾滋病学组主导发布了《艾滋病诊疗指南第三版(2015年版)》,其中,将成人及青少年开始上药的时机,修改推荐为CD4小于500个/mm3。对于CD4大于500个/mm3的病患,虽然我国指南中不做推荐,但实际操作过程中仍有不少省市放宽了上药标准。

总结一句,对于HIV感染者,尽早接受治疗应该是大势所趋,ART能够降低各种疾病的发病风险同时不会让感染者生活质量受到明显影响。考虑到我国的实际情况,如果患者做好了长期服药的心理准备,能够保持良好的服药依从性,对服药后可能产生的不良反应能够和医生一起积极应对,那么早期接受治疗是值得考虑并推荐的。

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