小四（CD4 T淋巴细胞）波动，我该怎么看？

在感染者的世界里，CD4是一个很魔性的指标。就像人们总是用收入高低来作为成功与否的判断标准，感染者之间喜欢较量CD4的也不在少数——「哈哈，老子这次检查CD4 都涨到700多啦！」「唉，怎么办，吃药这么久，CD4 还是只有4、5百…」感染者对待CD4，就像学生对待考试成绩，或者股民对待股票似的，在意得不得了，高了涨了、欢天喜地，低了跌了、垂头丧气。

我完全能理解感染者的这种心情，毕竟大家都在强调CD4对感染者的重要性，久而久之，CD4在患者心中也就变成了衡量自己健康与否的最重要标准，甚至是唯一的标准。当然，我不是要说CD4不重要，只是看到许多患者面对小四的时候，过分地患得患失，这就没多大必要了。

今天，我们就来详细说一下，感染者该如何看待自己的CD4检测指标。

什么是CD4，感染者为什么要测CD4及其他淋巴细胞？

如果把免疫系统看成保卫人体的军队，那构成这个军队的承担对敌作战的具体任务的士兵，就是我们血液里头的白细胞。白细胞可以分为很多种，其中一类叫做淋巴细胞，成人大概有10^12次方个淋巴细胞。淋巴细胞又可以进一步分为T细胞和B细胞，它们都起源于骨髓造血干细胞，哺乳动物中，B细胞在骨髓（Bone Marrow）中成熟，T细胞在胸腺（Thymus Gland）中成熟。

所谓CD4细胞，就是T细胞里头细胞膜表面带有CD4受体分子的细胞。CD4 T细胞则类似于军队的司令官，它们是机体免疫反应和免疫调节的中心细胞，这些细胞不直接和外来病原体或肿瘤作斗争，但会「指导」，或者说「辅助」其他免疫细胞作战。比如，CD4 T细胞中的Th细胞主要帮助刺激B细胞产生抗体，没有Th细胞的帮助，B细胞几乎不能分泌抗体。

HIV主要攻击的就是CD4 T细胞，一方面，HIV感染会杀死寄生的CD4 T淋巴细胞，另一方面，没有司令官的指导和帮助，其他免疫细胞的战斗力也会大打折扣。虽然不断有新的CD4 T细胞补充上来，但HIV的复制速度更快，如不治疗，大多数感染者的免疫系统会在感染数年后彻底崩塌。所以我们通过测量CD4 T细胞数量、CD4占淋巴细胞的比例，来作为反应机体免疫力的指标。一般认为，外周血中CD4 T淋巴细胞计数在500以上则够用，350-500免疫力偏低，200-350时需要警惕，因为会陆续开始出现免疫缺陷的症状。等到CD4低于200，疾病进入晚期，就比较危险了。

需要说明的是，CD4是很重要的直接反应机体免疫力的指标，但是并不是唯一指标。

感染了HIV，CD4怎么变化？

HIV在感染人体后会迅速大量复制，每立方毫米血液中可以检测到高达数十万乃至上百万拷贝的病毒基因，CD4因此也经历一个暴跌的过程，有些病患CD4可以低于200。之后，免疫系统开始产生针对HIV的特异性抗体和免疫效应细胞，数月到半年之内，血液中的病毒水平会下降几个数量级，进而稳定在几千或几万的水平，而CD4也会逐步上升，大多数感染者未经治疗，CD4也能恢复到正常或者接近正常的水平。HIV感染得到有效控制，病情由急性期进入无症状期。

无症状期内，CD4与体内病毒水平时高时低，在一定范围内此消彼长。无症状期患者测得的血液中病毒量虽然不高，但是HIV在体内依然是处于高水平复制的状态，每天有大量的HIV产生，同时也大量的被清除。由于免疫系统不能完全清除病毒，在和病毒的长期缠斗过程中，免疫系统胜少败多，总体趋势上是病毒量不断上升，CD4逐渐降低。患者进入无症状期时的病载越高，CD4的下降速度就会越快。一般来说，无症状期感染者的CD4在350-800之间，平均每年下降40-60。

如果到某一时间点，机体免疫系统不堪重负，无法控制病毒的繁殖，血液中病毒量就会再次明显上升，达到十几万乃至数十万的水平，CD4就会再次暴跌，感染者的病情迅速恶化，进而发病。

有哪些其他因素会影响我的CD4？

影响CD4变化的因素有很多。身体里的绝大多数CD4 T淋巴细胞存在于扁桃体、淋巴结等免疫器官中，血液中的CD4大概只占2%左右。除了免疫力本身，还有许多因素会影响血液中的CD4水平。举个例子，机体的CD4水平会随着季节和昼夜发生变化，每日午后最低，晚上8点半左右达到高峰。如果上一次检测是下午或者晚上抽的血，这次抽血在晌午，那测得的CD4就可能低于先前的结果。这样的CD4变化对于评价机体免疫力而言就没有多大的参考价值。

当机体发生感染出现炎症时，免疫器官会募集更多的CD4细胞去前线「对敌作战」，血液中的CD4数量也就相应减少了。急性CMV感染、乙型肝炎、结核及其他细菌、病毒感染或者机体遭遇创伤后，血液中CD4水平也会相应下降。激素类药物对CD4水平有明显影响，短期服用就可以让CD4从900跌倒不足300，长期服用的影响倒还好。

至于是否熬夜，有没有运动、健身、吃的是否油腻、辛辣，工作压力大不大，心情如何，倒是没有明显的证据证明一定会影响CD4水平。

CD4指标降了，就意味着免疫力变差了么？

如果我有一个一米长的桌子，请一百个人用同一把尺子去测这个桌子的长度，你能保证这100个人测的结果都是一米么？显然，一定会有些人测得结果偏长，有些人偏短，这就是误差。同理，CD4的检测也是如此，临床检验既然是一种测量手段，那其结果就有可能存在误差。无论是医生还是感染者，都应该了解这么一个事实，解读任何检验结果的时候，一定要考虑到误差的可能。想要每一次的检测结果都绝对反应和符合机体的真实情况，是不可能做到的。

感染者服药后往往要定期检测CD4指标以评价抗病毒治疗的效果，如果出现了与先前检测结果不相符合的情况，除了应该充分考虑上述各种可能影响CD4指标的因素，还要认真分析检测结果是否是在误差允许的范围内的正常波动。

有研究人员对一些患者的CD4血样进行重复检测，其中6%的结果是之前检测结果的0.5-2倍。在一项多中心HIV感染者队列研究（MACS）中，研究人员对4000份血样在严格的质控条件下进行检测，CD4真值为500个/微升的血样，其检测结果的波动范围（95%置信区间）在297-841个/微升。CD4真值为200个/微升的血样，其检测结果的波动范围在118-337个/微升。也就是说，CD4检测的误差和波动范围高达30%。

CD4细胞的正常标准，大部分实验室定在800-1000，但考虑到CD4的波动以及检测误差，这个范围可以放宽到500-1400。感染者服药以后，如果治疗有效，以CD4为代表的免疫力会逐步恢复，但这个过程多是波动上升的，比如第一次测500，3个月后测就是400，下次再测又升到550。因而，CD4计数两次检测间差别超过30%才是有意义的。CD4%相对CD4的绝对计数还要稳定些，不过也要变化超过3%才认为有意义。感染者完全没有必要因为小四数值的波动而大悲大喜，就像股市行情起起伏伏，关注长期走势才是最重要的。

CD4的检测报告，我该怎么看？

对于大多数在疾控随访的感染者，疾控会定期安排免费的CD4和CD8检查，最后返给感染者的也就只有一个CD4和CD8的数值，甚至于连一个简单地CD4/CD8比值都要患者自己算。你若去问疾控的工作人员，这些数值的涨跌意味着什么，有没有意义，估计也没多少人能说明白，这种管理方式简直是逼着感染者「自学成才」。也不怪许多感染者一来看诊就问，医生啊，我CD4多少多少，你看看我免疫力怎么样，治疗效果好不好啊？

虽然CD4是最重要的免疫指标之一，但通过上文，大家应该不难理解，仅仅靠某一次CD4的绝对计数结果就要让医生评价患者的免疫状况和治疗效果，很不合适。还是那句话，医生如果这么好当，HIV如果这么容易诊治，那看几张PPT、读几篇文章就可以出师了，我们还花个十几二十年去学医干嘛？

一般来说，医院开具的T淋巴细胞亚群的检测单除了CD4 的绝对计数，还包括总T淋巴细胞（CD3+ T 细胞）百分比和绝对值，CD4 占总T的百分比（CD3+CD4+T%，CD4%），CD8的绝对计数以及CD8 占总T百分比（CD3+CD4+ %，CD8%），还有CD4/CD8的比值。综合分析这些指标才能够比较全面的评价患者的治疗效果和免疫力水平。比如，许多感染者都不太在意CD8的数值，但事实上，CD8持续保持在高位水平，预示着机体异常免疫激活，这意味着CD4水平可能会进一步下降，免疫功能重建就不会太理想。异常免疫激活还和心血管疾病、糖尿病以及其他非艾滋相关慢性疾病的发生发展有关。

所以，在评估感染者的免疫力和治疗效果时，单纯的只看1-2次CD4数值是不够的。感染者完全没有必要因为小范围的指标波动而过分紧张，生怕自己耐药或者治疗效果不好。如果自己拿捏不准，不要自己瞎猜、瞎想，去医院完善相关检查，让专业的医生帮你判断！